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保险公司指定医疗机构是否属于免责条款?

时间: 2016-08-06 14:22:49来源: 快保家点击: 109 次   案情简介  2015年6月19日,原告于某在被告某保险公司购买《××综合意外伤害保险》保险卡,意外医疗保险金额6000元、意外伤害保险金额为60000元。2015年6月22日,原告在某县城探亲时,意外烧伤,被某医院住院治疗,住院时间为36天,花费医疗费用17048.63元。于某出院后,委托某司法...

  案情简介

  2015年6月19日,原告于某在被告某保险公司购买《××综合意外伤害保险》保险卡,意外医疗保险金额6000元、意外伤害保险金额为60000元。2015年6月22日,原告在某县城探亲时,意外烧伤,被某医院住院治疗,住院时间为36天,花费医疗费用17048.63元。于某出院后,委托某司法鉴定所对其伤残程度、瘢痕修复费用进行了鉴定,鉴定结果为原告烧伤瘢痕总面积16%,符合九级伤残,瘢痕修复费用为9000元。原告要求被告方赔偿医疗费和伤残金合计48480元。

  法院判决

  被告某保险公司于本判决生效后十五日内赔付原告于某意外伤害医疗费和伤残金48480元。

  争议焦点

  未到指定医院就医,保险公司赔不赔?

  法理分析

  1.保险公司指定医疗机构的合理性

  对于保险公司指定医疗机构的做法,主要存在两种观点:一种观点认为不合理,投保人(被保险人、受益人)有权选择自己想去的医疗机构,保险公司不可以为其指定医疗机构;另一种观点认为合理,保险公司一般会指定医疗服务质量高、技术先进、费用较低的医疗机构,可以满足投保人(被保险人、受益人)的需要。

  我们认同第二种观点。当下社会上仍然存在一些不诚信现象,加之我国保险运行机制不是很健全,一些医疗机构与投保人(被保险人)合谋故意扩大不必要的医疗费用支出骗取保险金的情况时有发生,保险公司指定医疗机构的做法可以理解,这是保险公司为了防止被保险人恶意骗保而采取的措施,保险公司有权维护自己的合法利益不受侵害。我们认为保险公司指定医疗机构的合理性体现在三个方面:一是部分私人医疗机构存在乱收费,高收费牟取暴利的情况,大大增加了保险公司给付保险金的风险,不利于保险公司的健康运行;二是保险公司指定的医疗机构一般都是一些大型机构,相对来说比较正规,医疗条件也比较完善,对病人来说也是一份保障;三是保险公司与大型医疗机构合作既可以提升相关医疗机构的影响力,增加其盈利水平,也可以防止被保险人与某些医疗机构串通骗保情况的发生。

  保险公司指定医疗机构虽然有其合理性,但是保险公司不可以随意指定。“各个保险公司的定点医疗机构应该是全国统一的,但实践中可能有些保险公司会私下修改医疗机构目录,仅限于合同签订当地的医疗机构,这种限制应认定为无效。”所以保险公司没有自己随便指定医疗机构的权利,被保险人只要是到纳入国家统一指定的医疗机构就医的应当认为被保险人履行了该义务,不能以未到保险公司指定医疗机构为由对抗被保险人,拒付保险金。

  2.保险公司指定医疗机构的效力

  对于指定医疗机构的效力,存在“有效说”和“无效说”两种观点。“有效说”认为,为了防范道德风险的发生,减少被保险人与医院串通恶意骗保情况的发生,加强保险公司经营稳定性,该条款有效;“无效说”认为指定医疗机构减少了保险人的义务,增加了被保险人的责任,权利义务不对等,《保险法》第19条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”所以该条款无效。《 最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释(三)》(以下简称《司法解释(三)》)采用折中观点,即认定条款的效力,但是又规定了无效的除外情况,可以说比较合情合理。

  3.关于指定医疗机构的相关法律规定

  《司法解释(三)》第20条规定:“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”除此条款外并未有法律明确规定未到保险人指定的医疗机构就医的法律后果,因此经常发生相关的赔偿纠纷,《司法解释(三)》的规定为以后解决类似纠纷案件提供了一个有力的法律依据,可以更好地保护被保险人的利益。比如对于被保险人先到定点医院就诊,后定点医院根据患者病情要求被保险人转院的,应当认定保险人已经依据保险合同约定到指定的医疗服务机构网络中进行医疗。在这种情况下保险人要承担给付责任,体现了人身保险的人道主义精神。

  4.对“紧急情况”的界定

  紧急情况通常是指发生的事情是不可预见的或突发的,并带来危险,需要立即采取应对措施,尽力控制。根据定义可知紧急情况必须满足不可预见性(突发性)、危险性和紧急性,如何判断被保险人发生保险范围内的意外事故是否属于紧急情况,我们认为可以从以下三个方面来判断:一是从意外事故的发生来说,它必须是偶然发生的,是不可预测的;二是从被保险人所处的状况来说,被保险人处于十分危险的状态,生命健康受到威胁;三是从事态的紧急性来说,被保险人必须立刻送医,采取急救措施,否则会造成不可挽回的后果。除了被保险人先到指定医院后在医院建议下转院的这种情况之外,现实生活中很多意外事故发生后都是需要我们立刻到最近的医院就医,有的甚至在事故发生地进行抢救,所以我们认为突发心脏病、脑溢血等需要立即就医的重大疾病,还有烧伤烫伤面积达到一定比例,发生重大交通事故需要抢救等等都属于紧急情况。

  对于如何判断被保险人发生意外事故时是否属于紧急情况,并未有明确的法律规定,《司法解释(三)》第20条也并未对紧急情况给出一个明确的界定或者列举一些具体情况,这就导致发生保险事故时保险人与被保险人各执一词。我们认为,应考虑个案具体情况,不可能制定统一的标准。

  5.指定医疗机构是否属于免责条款?

  关于免责条款的相关规定

  《保险法》第17条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

  《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释(二)》(以下简称《司法解释(二)》)第11条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第17条第2款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”

  《司法解释(二)》第13条:“保险人对其履行了提示和说明义务负举证责任。”

  通过以上相关法律规定可以看出免责条款产生法律效力的条件包括两个(缺一不可):保险人履行了提示义务;(2)保险人履行了明确说明义务。并且保险人需要对其履行了这两项任务负举证责任,这更有利于保护被保险人的利益。《司法解释(二)》第11条对提示与说明义务做出了更加明确地规定,为以后审理案件判断保险人是否履行了提示与说明义务提供了一个标准,可以省去不少麻烦,避免不必要的纠纷,降低司法成本。

  指定医疗机构属于免责条款吗?

  免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。根据免责条款的定义可知免责条款包括两种情况:即免除责任(完全免除当事人的责任)和限制责任(将当事人的责任限定在一定范围内)。那么指定医疗机构属于免责条款吗?如果保险公司直接将此条款放在责任免除部分必然是免责条款,但是“判断一个合同条款是否属于免责条款既不能仅依据其是否被置于保险合同条款中的‘责任免除’这一部分,也不能仅依据其是否被冠以‘责任免除’的名称,而要依据该条款所约定的权利义务的具体内容来判断该合同条款是否具有免责条款的特征。”所以即使保险公司没有将其直接列入免责条款当中,从保险公司指定医疗机构的目的来看,它是为了减轻自己的责任,将自己的责任限制在一定范围内,减少赔偿的概率,具有免责条款的特征。《司法解释(二)》第9条规定:“保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款可以认定为保险法第17条第2款规定的免除保险人责任的条款。”所以我们认为保险公司指定医疗机构条款无论放在哪一部分都属于免责条款。那么既然属于免责条款,保险人就应当尽到提示与明确说明义务,否则该条款无效。

  6.结论

  原告于某在保险期间内烧伤住院,属于保险范围内的保险事故,保险公司以原告未到二级以上(含二级) 或者保险人指定的医疗机构就医为由,拒绝给付保险金是不合理的。原告于某的烧伤鉴定结果为烧伤瘢痕总面积16%,符合九级伤残,在烧伤后就近送医,属于紧急情况,符合《司法解释(三)》第20条规定的情况。而且由案例可知保险条款虽然指定了医疗机构,但是并未约定未到指定医疗机构就医的后果,保险人也并未对此作出明确说明,所以保险公司应该承担给付保险金的责任。


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