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你买的保险为什么赔付时“缩水”了?

时间: 2016-08-30 09:20:33来源: 网易财经点击: 150 次   在推广的过程中,一些人寿产品的保障额度听起来相当丰厚,但实际赔付的金额却会大打折扣。比如有时,一份保额为20万的意外险,在被保险人发生意外后,保险公司到头来可能只会赔1万元,低于很多人的预期。  事实上,脱下保险“基本保险金额”的外衣,会发现实际的赔付情况多种多样。身故、伤残、重疾的赔付规则各有...

  在推广的过程中,一些人寿产品的保障额度听起来相当丰厚,但实际赔付的金额却会大打折扣。比如有时,一份保额为20万的意外险,在被保险人发生意外后,保险公司到头来可能只会赔1万元,低于很多人的预期。

  事实上,脱下保险“基本保险金额”的外衣,会发现实际的赔付情况多种多样。身故、伤残、重疾的赔付规则各有千秋,而成年人和未成年人的赔付标准也大相径庭。如果保险事故中交叉了身故和伤残等多种人身伤害,那么具体的赔偿工作也会相对复杂。投保前先了解赔付环节的这些常识,真正遇到事儿后也许会少些纠纷。

  新快报记者 李驰 实习生 饶歌

  保障标准一览

  A

  身故

  按基本保额赔偿,未成年人上限50万

  在赔付环节,涉及到两个概念,即“基本保险金额”和“保险金额”。“基本保险金额”是保单上标注的金额,“保险金额”是实际能拿到的赔款。有些条款里的“基本保险金额”和“保险金额”是一致的,而有些条款则是以“基本保险金额”为单位计算。

  以身故保障来说,一般的意外险、寿险等都含有此保障。如果被保险人在保险期内不幸身故,保险公司会按基本保险金额进行赔付。简单来说,被保险人所投保险的基本保险金额是多少,实际赔付的金额就是多少,即全额赔付。

  值得特意指出的是,未成年人身故赔偿金有所限制。根据保监会最新发布的《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知(征求意见稿)》,父母为未成年子女投保的人身保险,若被保险人不满10周岁,保险公司给付的死亡保险金限额为20万;若被保险人已满10周岁但未满18周岁,限额为50万元。

  B

  伤残

  按等级比例赔付,累计不超过基本保额

  在部分意外伤残保险事故中,保险公司需要根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列的给付比例,乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金进行赔付。

  举例来说,市民梁先生于去年12月购买了一份保额为5万元的一年期人身意外险。不久前,梁先生在一次意外中遭遇车祸,并造成左脚粉碎性骨折,后来他被医院诊断为永久丧失机能。梁先生向保险公司提出索赔,保险公司认定左脚残疾在保险合同中属于五级伤残,只能按照保险金额的20%进行赔偿,梁先生最后只获得1万元理赔金。

  按照保险合同的规定,发生意外伤残后,这份保险并不是马上就失效了。如果梁先生在保险期间内又不幸发生了保险合同中载明的伤残情况的话,仍然可以向保险公司索赔,累计的伤残保险金以保单载明的意外伤害保险金额为限,梁先生最多可获赔5万元。

  C

  医疗

  接力赔剩余部分,需扣100元免赔额

  记者查阅了一份普通的《个人意外伤害保险》条款,其在医疗保险责任方面如是规定,“在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,保险人(即保险公司)就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。”

  对于普通的意外医疗险而言,所谓的“可报销的、必要的、合理的医疗费用”,一般都是医保范围内可报销的费用,而商业意外险就是在医保的基础上进行“接力”赔付。上述产品的意外医疗保额是两万元,赔付时需要扣除100元的免赔额。如果医疗费用不足100元,保险公司则不予以报销。对于高于100元的部分,保险公司会在保额范围内对剩余部分进行100%的赔付。

  据悉,上述保险还会给付“误工津贴保险金”和“住院护理津贴保险金”,计算方式为误工津贴保险金日额/住院护理津贴保险金日额 天数,天数以90天为限,就诊的医院必须是二级或以上的公立医院。

  D

  重疾

  约定多少赔多少,前提是过了等待期

  相比意外险,重疾险的赔偿规则相对简单。按照重疾险条款规定,被保险人一经确诊,保险公司就会进行赔付,而且通常采取定额赔付的方式。所谓“定额赔付”,就是在购买保险时,投保人与保险公司约定一个赔偿的数额,如果被保险人被确诊为保单载明的重大疾病时,当初约定的金额是多少,保险公司就赔付多少。

  一般来说,重疾险以及其他一些寿险产品,都会按照所约定的基本保险金额进行给付,有的甚至还会按照基本保额的几倍进行赔付。记者查阅了一份《终身重大疾病保险条款》,该条款的保险责任中提到,“投保180日后,发生重大疾病,有县级以上正规医院的诊断证、病历复印件,经法医鉴定,符合本条款规定的20类重大疾病之一,保险公司会按基本保额的3倍赔付,本合同终止。”

  上述的“180天”就是一个很关键的要素,这一时间在业内被称为“等待期”。如果被保险人在该期间被确诊为初次发生重大疾病,保险公司不会承担赔偿责任,但会返还投保人所交保险费。

  这些“潜规则”

  千万注意

  1.调高少儿身故保额需另外“加保”

  虽然少儿身故保额限额相比以前提高了,但是要想获得最新的限额保障,需要通过“加保”的形式完成。一位寿险人士对记者表示,“身故的具体保额会在保险合同上写明,如果写的是10万,那么身故后最多只能赔10万。现在政策变了,旧保单的保额并不会自动调高。如果要变为50万,需要在原有保单的基础上增加身故保费,进而达到上限。”

  2.身故赔偿需扣除已支付的伤残金

  在人身意外险中,如果被保险人身故,保险公司将会按合同约定的基本保险金额给付身故保险金。但是,如果被保险人在身故前就已经发生了伤残,而且还得到了保险公司的伤残保险金,那么被保险人的身故保险金将要减去已支付的伤残保险金。总之,保险公司不会做赔本买卖,赔偿总额一般不会超过基本保险金额。

  3.意外伤害险重疾险等能叠加给付

  现在很多人的手上或多或少都会拥有几份保险,有些是自己投的,有些是单位交的,重复投保的现象并不鲜见。重复投保是否也能“叠加”赔偿?事实上,像意外伤害险、定额给付型的重疾险以及定期寿险之类的人身险产品,赔偿环节不会受到保险份数的影响,涉事保险公司会在责任范围内各自进行赔付。

  4.确诊重疾后得10日内通知险企

  在一份《重大疾病保险》条款中,其明确规定投保人或受益人应当在知道保险事故(即确诊)后10日内通知保险公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失没来得及通知,进而导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定,保险公司会对无法确定的部分不承担给付保险金的责任,这一点在“免责范围”中也有相应的描述。


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